PSICOLOGIA | disturbi dell'alimentazione

Veronika spinse la porta della sala di soggiorno, si avvicinò al pianoforte, aprì il coperchio e, con ogni sua forza, affondò le mani sulla tastiera. Si sprigionò un accordo folle, sconnesso, irritante, che echeggiò nell'ambiente vuoto rimbalzò sulle pareti e tornò alle sue orecchie sotto forma di un rumore acuto, che sembrava graffiarle l'anima. Ma, in quel momento, era proprio quello il miglior ritratto del suo intimo. (Paolo Cohelo, Veronika decide di morire, 1999)

Sicuramente è molto difficile esprimere cosa può provare una persona quando inizia ad assumere un comportamento disfunzionale nei confronti dell’alimentazione, tuttavia, ci sono delle caratteristiche comuni a chi è affetto da tali disturbi, che possono essere riportate di seguito a titolo esplicativo, e a seconda di come si presentano, contraddistinguono i disturbi alimentari come: Anoressia Nervosa, Bulimia Nervosa, Disturbi da Alimentazione Incontrollata, Obesità.
I disturbi del comportamento alimentare, un tempo rari,  dagli anni 70 in poi si sono diffusi nel mondo industrializzato. In modo preoccupante non solo per la numerosità dei casi,  ma anche  per la gravità dei quadri clinici e perché colpiscono in prevalenza la popolazione giovanile. Sono patologie difficili e lunghe da curare, che in molti casi possono divenire croniche, producendo gravi inabilità psichiche e fisiche. La loro eziologia appare complessa e non può essere definita se non attraverso una dimensione multifattoriale, che tenga conto dei diversi aspetti bio-psico-sociali.
I disturbi del comportamento alimentare e l’obesità costituiscono una vera emergenza nei paesi economicamente sviluppati, con un progressivo aumento della frequenza negli ultimi 30 anni.
Per quanto riguarda i disturbi del comportamento alimentare quali anoressia nervosa e bulimia nervosa, i dati del Ministero della Sanità sono allarmanti, poiché tali disturbi stanno minacciando la salute e in alcuni casi la vita, di circa il 10% delle ragazze di età superiore ai 13 anni.
In relazione all’obesità, secondo le ultime statistiche, l’Italia è al primo posto in Europa, il 24% dei bambini italiani sono in sovrappeso e il 13% sono obesi. In Piemonte 3 bambini su 10 presentano un eccesso di peso. Questi dati sono particolarmente allarmanti, sia per l’elevata persistenza dell’obesità infantile in età adulta (oltre il 50% dei casi), sia per le complicanze che ne derivano (malattie cardiovascolari, metaboliche, epatiche etc.), che hanno fatto individuare la prevenzione e la cura della stessa tra le priorità negli ultimi due piani sanitari nazionali.


Le persone che soffrono di disturbi del comportamento alimentare (DCA) o disturbi dell’alimentazione mostrano difficoltà specifiche nel rapporto con il cibo e con il proprio corpo. La caratteristica centrale di questi due disturbi è un’eccessiva importanza nei riguardi del peso, delle forme corporee e dell’alimentazione. Ciò rende comprensibili la maggior parte degli aspetti che manifestano: il vomito auto-indotto, l’uso improprio di lassativi o di diuretici, la preoccupazione nei confronti del mangiare e l’estrema sensibilità alle modificazioni del peso e della forma corporea.
Alcune persone, tuttavia, soffrono di disturbi dell’alimentazione clinicamente significativi che non soddisfano con precisione tutti i criteri diagnostici per l’anoressia nervosa o la bulimia nervosa. In questi casi si parla di disturbi dell’alimentazione atipici; all’interno di questa categoria sembra distinguersi il disturbo da alimentazione incontrollata o binge eating disorder (BED). Anche  le persone che manifestano questa condizione, di solito, attribuiscono un’importanza eccessiva al peso e alle forme del corpo, anche se una parte di loro presentano solo la ricerca del controllo alimentare. Il DCA colpisce prevalentemente adolescenti o giovani adulti mediamente intorno ai 17 anni di età e nella maggior parte dei casi si tratta di ragazze (il rapporto è di 9 ad 1, cioè su dieci persone che soffrono di disturbi dell’alimentazione, nove sono di sesso femminile ed una è di sesso maschile). Accade di frequente che i soggetti con questo tipo di patologia, nel corso della vita, passino da un disturbo dell’alimentazione (es. anoressia nervosa) ad un altro (es. bulimia nervosa).

Anoressia nervosa

Il termine anoressia significa letteralmente “senza appetito”, per quanto tale termine sia inappropriato per questo tipo di disturbo. Infatti la perdita di appetito è presente solo nelle fasi più avanzate della malattia, all’inizio si rifiuta il cibo per timore di ingrassare e della propria voracità. Le caratteristiche che contraddistinguono l’anoressia nervosa sono il rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra del minimo normale, l’intensa paura di acquistare peso, la presenza di un’alterazione dell’immagine corporea per quel che riguarda forme e dimensioni corporee ed infine nel sesso femminile l’amenorrea o il ritardo nel menarca.
I sintomi fisici dell’anoressia nervosa sono i seguenti:
• Amenorrea (si presenta precocemente);
• Bradicardia e ipotensione;
• Edemi periferici;
• Stipsi e dolori addominali;
• Secchezza della cute,
• Intolleranza al freddo;
• Lanugo (fine e soffice peluria sul tronco);
• Insufficienza renale;
• Osteoporosi.

Cause dell’anoressia nervosa

Alla base del disturbo alimentare possono evidenziarsi alterazioni a livello neurobiologico, psicologico e sociale che contribuiscono in modo diverso a sviluppare e mantenere il quadro clinico.
Per quanto riguarda le alterazioni biologiche sembra che il neurotrasmettitore della serotonina svolga un ruolo significativo nella determinazione della patologia, neurotrasmettitore che appare coinvolto nei meccanismi della regolazione dell’umore e dell’impulsività.
Per quanto concerne gli aspetti psicologici, si evidenzia la presenza di dinamiche familiari inadeguate e dei segni di disagio emotivo precedenti l’esordio dell’anoressia, soprattutto relativi a conflitti tra bisogni di dipendenza e di autoaffermazione. Inoltre, si riscontrano determinate caratteristiche della famiglia, in cui c’è una scarsa identità personale tra i componenti, che si traduce in una mancanza di ruoli ben definiti e separati.
Si mostrano, inoltre, caratteristiche individuali premorbose di queste pazienti: essere state bambine ubbidienti e remissive, molto legate alla famiglia, studiose e perfezioniste, che non hanno mai creato problemi (Bruch, H, 1973).
Infine, relativamente agli aspetti socioculturali, pare che questo disturbo sia maggiormente diffuso nei paesi industrializzati dove c’è un immediato accesso al cibo, e la magrezza è diventato un ideale e un obiettivo da raggiungere. Anche le modificazioni socio-culturali degli ultimi anni hanno comportato una condizione di confusione e instabilità nel sistema dei valori creando, soprattutto nella fascia di età più a rischio, qual è quella adolescenziale, una carenza di punti di riferimento stabili, con la conseguente ricerca all’esterno della famiglia di modelli estranianti e legati all’immagine e all’apparire da adottare e seguire.
Altri sintomi psicopatologici nell’anoressia nervosa, sono la presenza di sintomi depressivi, come l’umore triste, il ritiro sociale, l’irritabilità, l’insonnia, il diminuito desiderio sessuale, molti dei sintomi depressivi possono essere causati dalla denutrizione. Inoltre, le pazienti spesso presentano sintomi ossessivo-compulsivi, relativi o meno al rapporto con il cibo, ad esempio il calcolo delle calorie, l’accumulo e la selezione degli alimenti, che possono essere acuiti dalle carenze alimentari e dalla perdita di peso.
L’esordio tendenzialmente è subdolo e insidioso, con un decorso lento e progressivo. Spesso si manifesta a seguito di un evento di vita stressante, come un cambiamento scolastico o la conclusione di relazioni significative. L’evoluzione e gli esiti dell’anoressia sono molto variabili: nel 60 % dei casi ad un episodio di anoressia nervosa fa seguito una completa remissione; nel 30 % dei casi segue una cronicizzazione; ancora oggi nel 10 % dei casi si verifica la morte; quest’ultima estrema evenienza, si verifica a seguito della denutrizione, degli squilibri elettrolitici, o del suicidio.

Bulimia nervosa

L’etimologia del termine bulimia deriva dal greco “fame da bue”. Questo disturbo è caratterizzato da una voracità incontrollata, una fame insaziabile. Si manifesta essenzialmente attraverso delle abbuffate e da metodi compensatori per prevenire l’aumento di peso. Gli aspetti legati al peso e all’immagine corporea incidono potentemente sul senso personale di autostima.
L’abbuffata è caratterizzata dalla rapida ingestione di cibo con la sensazione di perdere il controllo, fino a quando la persona non si sente spiacevolmente satura; tendenzialmente le abbuffate avvengono in solitudine, poiché è presente un intenso senso di vergogna.
L’impulso a divorare grandi quantità di cibo in breve tempo, può essere scatenata da stati depressivi, rabbia, sentimenti di inadeguatezza, stress, intensa fame a seguito di una significativa restrizione dietetica. Infatti, è frequente che la bulimia consegua a periodi di anoressia, poiché seguire una dieta rigida in modo perfezionistico può indurre a compiere piccole trasgressioni che possono tradursi in sensazioni di totale perdita di controllo, causando un meccanismo estremo in cui la persona si convince di avere perso totalmente il controllo sulla propria alimentazione quindi si concede l’abbuffata e poi il vomito.
Naturalmente, mangiare notevoli quantità di cibo durante una ricorrenza o una festività non va considerato in senso patologico; nemmeno spiluccare piccole quantità di cibo durante la giornata si può considerare un’abbuffata.
In questa patologia il comportamento compensatorio maggiormente utilizzato per prevenire l'incremento ponderale è l'autoinduzione del vomito dopo l'abbuffata. Altre condotte di eliminazione sono rappresentate dall'uso inappropriato di lassativi e diuretici oppure il digiuno nei giorni successivi o l'esercizio fisico eccessivo. 
I soggetti bulimici solitamente sono normopeso, benché in alcuni casi può essere presente un lieve sottopeso o un lieve sovrappeso. E’ possibile evidenziare in questi pazienti anche altri disordini del comportamento e/o disturbi del controllo degli impulsi come l’Abuso di sostanze o Dipendenza, in particolare da alcool o da stimolanti. Infine è aumentata l’incidenza dei Disturbi dell’umore.

I sintomi fisici della Bulimia Nervosa sono i seguenti, in gran part legati al vomito indotto:
• perdita dello smalto dentale, specialmente a livello dei denti incisivi con aumento della frequenza delle carie.
• ghiandole salivari, in special modo le parotidi, marcatamente ingrossate.
• callosità o cicatrici sul dorso della mano, provocate dallo sfregamento contro l'arcata dentaria (Segno di Russell).
• irregolarità del ciclo mestruale o amenorrea.
• lacerazioni esofagee, rottura gastrica e aritmie cardiache.

La condotta alimentare disturbata può persistere per molti anni. Il decorso generalmente è di tipo cronico e ciclico, con fasi di remissione, libere dai sintomi, e fasi di ricomparsa delle abbuffate.

Disturbo da Alimentazione Incontrollata (Binge Eating Disorder; BED)

Il Disturbo da Alimentazione Incontrollata è caratterizzato da abbuffate ricorrenti associate a marcato disagio relativo allo stile alimentare incontrollato in assenza di comportamenti di tipo compensatorio. Le peculiarità cliniche del Disturbo da Alimentazione Incontrollata sono molto simili a quelle della Bulimia Nervosa, ma il BED si differenzia da quest'ultima per l'assenza di condotte compensatorie od eliminatorie inappropriate (tipo vomito, eccessivo esercizio fisico, abuso di farmaci) che hanno lo scopo di limitare l'aumento di peso.
Spesso le persone con BED possono essere sovrappeso (anche di non grave entità) o obese.
Questo disturbo può assumere particolare rilevanza nelle adolescenti, poiché a causa del sovrappeso, possono iniziare sintomi anoressici.
L'associazione tra Disturbo da Alimentazione Incontrollata e obesità è stretta, tuttavia l'esatta prevalenza di questo disturbo tra i soggetti obesi non è del tutto nota: gli studi sulla popolazione generale hanno evidenziato una prevalenza media dell'1% circa. Il disturbo colpisce più donne che uomini con un rapporto di 3 a 2. L'insorgenza di solito avviene nella adolescenza o verso i trent'anni. 

Trattamento dei Disturbi dell’Alimentazione secondo un orientamento psicodinamico

Psicoterapia a fasi: la strategia di intervento nei DCA prevede diverse fasi di cura con alternanza di interventi supportivi, volti ad arrestare le situazioni acute di emergenza e a intraprendere una terapia farmacologica e nutrizionale, e espressivi, in cui sono favoriti approfondimenti analitici degli aspetti emotivi e relazionali che sottendono i disturbi.
Le accentuazioni più supportive o più espressive si articolano a seconda della condizione clinica della paziente e delle fasi della terapia e non sempre sono così ben distinte tra loro. Il trattamento può prevedere il coinvolgimento della famiglia, soprattutto tenendo conto che il disturbo alimentare colpisce tendenzialmente minori, nel caso, il nucleo familiare potrà essere supportato a livello psicologico al fine di rinforzare i cambiamenti che avvengono nel paziente.
La psicoterapia può risultare più efficace se integrata con un intervento nutrizionale, e all’occorrenza con la farmacoterapia, a seguito della valutazione del caso.

Obesità

Obesità deriva da obedere «mangiare troppo» ma ciò non basta ad aumentare le nostre conoscenze sul problema se il “troppo” non viene correlato a più cause specifiche. In realtà l’obesità non è una malattia, ma solo un sintomo come la febbre e l’anemia; ogni obeso fa storia a sé per un imponderabile intrecciarsi di influenze ereditarie, neuroendocrine, dietetiche, iatrogene, psicologiche, ambientali e per i meccanismi di compenso e di adattamento che vengono messi in atto in misura variabile di volta in volta. Per questo, in tutti i casi, anche nei pochi con evidenti patologie organiche, sono sempre rilevanti i fattori comportamentali, psicologici e sociali (Gambardella S., & Coll., 1988).
Da un punto di vista psicologico l’obesità si può considerare come una spessa barriera protettiva impenetrabile, uno strato isolante costruito dal paziente tra sé e gli altri, ciò suggerisce l’opportunità di una più approfondita interpretazione dei disturbi emotivi sottesi alle alterazioni comportamentali dell’obeso.
Per quanto riguarda gli aspetti comportamentali, concorrono a determinare l’obesità comportamenti e stili di vita inadeguati, legati all’assunzione di cibi ipercalorici e scarsa o nulla attività fisica.
Gli aspetti socio-culturali indubbiamente risultano importanti nell’influenzare il rapporto con il cibo. La prevalenza dell’obesità varia a seconda di fattori sociali, economici, razziali e riflette lo stile di vita e le diverse attitudini di base dei vari popoli verso nutrizione, attività fisica, peso e configurazione corporea (Gordon R.A., 1990). In tutte le società rurali e in molte altre culture essere grassi è desiderabile, segno di ricchezza e prestigio sociale come ad esempio in India, Kenia, Rhodesia, Polinesia, Malesia, etc. In moltissimi gruppi di immigrati negli Stati Uniti, quali i Portoricani, essere obesi è un dato positivo ed i bambini grassi vengono chiamati “solidi”, “forti” . In queste “civiltà della povertà”, siano esse sottoculture dell’ordine sociale occidentale o realtà lontane dove la caratteristica comune è data dalle privazioni, si sviluppano valori e modelli estetici lontani dalla cultura dominante del benessere. In queste realtà, presenti anche in Italia, essere grassi significa esorcizzare la fame, la malattia e la morte.

L’obesità è considerata il disturbo più diffuso nei paesi industrializzati occidentali, ma il sovrappeso è ormai un problema globale. Secondo stime dell’Organizzazione Mondiale della Sanità relative al 2005 erano in sovrappeso oltre un miliardo di persone in tutto il mondo, di cui 805 milioni erano donne, tra le quali almeno 300 milioni erano obese. La diagnosi di obesità viene posta sulla base dell’Indice di Massa Corporea superiore a 30, mentre il limite di 27 viene considerato per la definizione di sovrappeso. La percentuale di popolazione obesa cresce con l’aumentare dell’età: la prevalenza è del 1,3% tra i 18 e i 24 anni, raggiunge il massimo sopra i 55 anni (14,3 % tra i 55 e i 64 anni e 15,7% tra 65 e 74 anni). 


Trattamento dell’obesità secondo l’orientamento biopsicosociale

Il trattamento richiede una collaborazione interdisciplinare tra medico, psicologo, dietista/nutrizionista, etc.
Non sempre l’obesità va trattata, diventa utile l’inquadramento diagnostico. Saltiel H. (1973) distingue tre forme di obesità con tre distinti profili psicodinamici. Per individuarle, questo autore esplora vari elementi tra cui costellazione familiare, modo con cui il corpo viene vissuto, subìto, utilizzato e mostrato. Tiene conto inoltre dell’importanza delle motivazioni per dimagrire e della natura delle alterazioni dell’oralità distinguendo una iperfagia iterativa che è una difesa ansiolitica, una iperfagia compulsiva che esprime un conflitto profondo e la banale iperfagia prandiale. Secondo questo autore le “obesità esogene” dipendono da ambiente e circostanze. In queste, se c’è una richiesta personale del malato, si può fare con lui un “contratto” e ricorrere a psicoterapia di gruppo. Nelle “obesità conflittuali”, dove l’alimentazione diventa un atto compulsivo e caratterizzato da fluttuazioni ponderali, si deve ottenere un’assoluta neutralità dell’ambiente familiare, deve essere il paziente a decidere se procedere o meno a una psicoterapia e, quando lo fa, si può ottenere un radicale cambiamento del suo stile di vita. In altre forme di obesità (“obesità strutturate”) il sovraccarico ponderale è indispensabile ad un equilibrio relazionale patologico. Il tentativo terapeutico deve essere accuratamente discusso nell’ambito di un intervento prevalentemente psichiatrico.